こちらは講座本申込用のフォームです。 体験申込ではありませんのでご注意ください。 申し込み講座 中3 土日特訓（外部生用） 生徒様のお名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年 月 日 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ 生徒との関係 父母その他 電話番号 (必須) 緊急連絡先 (必須) ※電話番号と同じ場合は同じ番号を入力してください。 メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 都道府県市区町村 番地以降 授業料振替先金融機関名 (必須) お通いの学校名 (必須) 学年 中3 志望校 (必須) 3年1学期の通知表(必須) 国語—以下から選択してください—54321 数学—以下から選択してください—54321 社会—以下から選択してください—54321 理科—以下から選択してください—54321 英語—以下から選択してください—54321 体育—以下から選択してください—54321 美術—以下から選択してください—54321 音楽—以下から選択してください—54321 技家—以下から選択してください—54321 学内外のスポーツ・生徒会役員・表彰等の特記事項 1学期期末テスト 中学校全体順位(必須) wi-fiにつながる電子端末の持ち込み(必須) —以下から選択してください—可能不可能 ※一部授業内で動画を視聴します。その際に使用するタブレット、ノートPCなどの端末です。 お申込みコース(必須) コース —以下から選択してください—日曜トップ校特訓＆土曜理社特訓日曜トップ校特訓のみ土曜理社特訓のみ 日曜トップ校記述特訓 日曜トップ校 希望会場 —以下から選択してください—高崎高等部前橋高等部高崎県央校伊勢崎本部校太田本部校 希望講座 —以下から選択してください—最重要単元共通授業＋前期入試ゼミ最重要単元共通授業＋後期入試ゼミ ※前期入試ゼミは高崎高等部・前橋高等部でのみ開講します。 第○回から参加 —以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回7回8回9回10回11回 土曜理社特訓 土曜理社特訓 希望会場 —以下から選択してください—高崎NEXT校高崎県央校前橋本部校前橋箱田校伊勢崎本部校安中本部校太田本部校 第○回から参加 —以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回7回8回 ご質問などがございましたら、ご記入ください。ご返信・ご連絡まで数日かかることがあります。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。
