申し込み講座 小6中等土曜特訓(一般生用) 生徒様のお名前 (必須) 姓 名 生徒様フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年 月 日 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ 生徒との関係 父母その他 電話番号 (必須) 緊急連絡先 (必須) ※電話番号と同じ場合は同じ番号を入力してください。 メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 都道府県市区町村 番地以降 授業料振替先金融機関名 (必須) お通いの学校名 (必須) 学年 小6 志望校 (必須) 小6中等土曜特訓 希望会場(必須) ---高崎NEXT校①高崎NEXT校②高崎県央校前橋本部校前橋箱田校伊勢崎本部校太田本部校 ※【高崎NEXT会場をご希望の方】 ①②どちらか一方をお選びください。 第〇回から参加(必須) ---第1回第2回第3回第4回第5回第6回 振替希望 ご希望会場の日程の中にご都合の悪い回がある場合、別会場の同一回でご参加いただけます。 別会場での参加をご希望の場合、こちらに入力をお願いします。 第〇回 ---第1回第2回第3回第4回第5回第6回 振替先の校舎 ---高崎NEXT校①高崎NEXT校②高崎県央校前橋本部校前橋箱田校伊勢崎本部校太田本部校 ご質問などがございましたら、ご記入ください。ご返信・ご連絡まで数日かかることがあります。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。