申し込み講座 中3 ハイレベルゼミ（塾生以外） 生徒様のお名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年 月 日 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ 生徒との関係 父母その他 電話番号 (必須) 緊急連絡先 (必須) ※電話番号と同じ場合は同じ番号を入力してください。 メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 都道府県市区町村 番地以降 授業料振替先金融機関名 (必須) お通いの学校名 (必須) 学年 中3 志望校 (必須) 3年1学期の通知表(必須) 国語—以下から選択してください—54321 数学—以下から選択してください—54321 社会—以下から選択してください—54321 理科—以下から選択してください—54321 英語—以下から選択してください—54321 体育—以下から選択してください—54321 美術—以下から選択してください—54321 音楽—以下から選択してください—54321 技家—以下から選択してください—54321 1学期期末テスト 中学校全体順位(必須) wi-fiにつながる電子端末の持ち込み(必須) —以下から選択してください—可能不可能 ※一部授業内で動画を視聴します。その際に使用するタブレット、ノートPCなどの端末です。 英数国ハイレベルゼミ(必須) 希望会場 —以下から選択してください—高崎NEXT校前橋本部校 第○回から参加 —以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回7回8回9回10回 ご質問などがございましたら、ご記入ください。ご返信・ご連絡まで数日かかることがあります。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。
