お申込済みで会場変更（振替）を希望する方はこちらから ※3日前の18：00まで変更可能 小6中等後期土曜特訓申込み（塾生以外） 申し込み講座 小6中等後期土曜特訓（塾生以外） 生徒様のお名前 (必須) 姓 名 生徒様フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年 月 日 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ 生徒との関係 父母その他 電話番号 (必須) 緊急連絡先 (必須) ※電話番号と同じ場合は同じ番号を入力してください。 メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 都道府県市区町村 番地以降 お通いの学校名 (必須) 学年 小6 授業料振替先金融機関名 (必須) 第一志望校 (必須) —以下から選択してください—中央中等四ツ葉学園市立太田中 現時点での第一志望校をお聞かせください。 第〇回から参加(必須) —以下から選択してください—第1回第2回第3回第4回第5回第6回 受講校舎(必須) 第1回 —以下から選択してください—高崎NEXT校（9/23）高崎県央校（9/23）前橋本部校（9/30）前橋箱田校（9/30）伊勢崎本部校（9/23）太田本部校（9/30）第2回以降から参加 第2回 —以下から選択してください—高崎NEXT校（10/7）高崎県央校（10/7）前橋本部校（10/14）前橋箱田校（10/14）伊勢崎本部校（10/7）太田本部校（10/14）第3回以降から参加 第3回 —以下から選択してください—高崎NEXT校（11/4）高崎県央校（11/4）前橋本部校（10/21）前橋箱田校（10/21）伊勢崎本部校（11/4）太田本部校（10/21）4回以降から参加 第4回 —以下から選択してください—高崎NEXT校（11/11）高崎県央校（11/11）前橋本部校（11/18）前橋箱田校（11/18）伊勢崎本部校（11/11）太田本部校（11/18）第5回以降から参加 第5回 —以下から選択してください—高崎NEXT校（11/25）高崎県央校（11/25）前橋本部校（12/2）前橋箱田校（12/2）伊勢崎本部校（11/25）太田本部校（12/2）第6回から参加 第6回 —以下から選択してください—高崎NEXT校（12/9）高崎県央校（12/9）前橋本部校（12/16）前橋箱田校（12/16）伊勢崎本部校（12/9）太田本部校（12/16） ご質問などがございましたら、ご記入ください。ご返信・ご連絡まで数日かかることがあります。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。
