確認画面

    ※入力内容を確認の上、送信ください

    申し込み講座

    生徒様のお名前 (必須)

    姓

    名

    フリガナ (必須)

    セイ

    メイ

    性別 (必須)

    電話番号（１） (必須)

    電話番号（２）

    メールアドレス (必須)

    googleのセキュリティ強化に伴い、Gmailだと自動返信メールが届かないことがあるようです。
    お申込みができているかご不安な方は、お手数ですがうすい学園本部（027-310-1919）までお問い合わせください。

    郵便番号 (必須)

    住所 (必須)

    都道府県市区町村

    番地以降

    お通いの学校名 (必須)

    学年 (必須)

    冬期講習

    受講講座をご選択ください

    中学3年生の方
    個別講習のため、回数や日程をご相談いたします。
    お申込後1週間以内にご連絡がない場合は手違いが発生している可能性がございますので、
    大変お手数ですが校舎までご連絡お願いします。

    アンケートにご協力ください。

    PISA塾を最初に知ったきっかけはなんでしたか？(必須)

    折込チラシDMweb友人・知人からの紹介PISA塾の看板などインスタその他

    をお持ちの方はこちらに入力

    (必須)

    ご意見・ご質問などがございましたら、お気軽にご記入ください。

    PISA塾は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。

    ※ご入力いただいたメールアドレス宛にお申し込み内容を送信します。必ず返信メールをご確認ください