申し込み講座 PISA塾 2024 小6日曜特訓(一般生) 生徒様のお名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年 月 日 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ 生徒との関係 父母その他 電話番号 (必須) 緊急連絡先 (必須) ※電話番号と同じ場合は同じ番号を入力してください。 メールアドレス (必須) googleのセキュリティ強化に伴い、Gmailだと自動返信メールが届かないことがあるようです。 お申込みができているかご不安な方は、お手数ですがうすい学園本部(027-310-1919)までお問い合わせください。 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 都道府県市区町村 番地以降 授業料振替先 金融機関名 (必須) お通いの学校名 (必須) 学年 小6 志望校 (必須) —以下から選択してください—大宮国際中市立浦和中伊奈学園中川口市立中その他 第○回から参加 (必須) —以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回 ご意見・ご質問などがございましたら、お気軽にご記入ください。 PISA塾は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。 ※ご入力いただいたメールアドレス宛にお申し込み内容を送信します。必ず返信メールをご確認ください