生徒様のお名前 (必須)
    姓
    名
    フリガナ (必須)
    セイ
    メイ
    学年 (必須)
    性別 (必須)
    生年月日
    郵便番号 (必須)
    住所 (必須)
    電話番号（１） (必須)
    電話番号（２）
    メールアドレス (必須)
    在籍学校名
    志望校（決まっていれば）
    保護者様のお名前 (必須)
    姓
    名
    保護者様フリガナ (必須)
    セイ
    メイ
    ご記入者と生徒の関係
    こちらから一度ご連絡させていただきますのでお電話に出やすい時間帯を教えてください
    授業料振替先金融機関名(必須)
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