生徒様のお名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 学年 (必須) ---中1生中2生中3生 性別 (必須) 男性女性 生年月日 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 電話番号(1) (必須) 電話番号(2) メールアドレス (必須) 在籍学校名 志望校(決まっていれば) 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ ご記入者と生徒の関係 本人父母その他 こちらから一度ご連絡させていただきますのでお電話に出やすい時間帯を教えてください 授業料振替先金融機関名(必須) ご意見・ご質問などがございましたら、お気軽にご記入ください。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。