2023夏期合宿リーダー申込み（臨時）

申し込み講座 (必須)

高校生・大学生リーダー

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

性別 (必須)

男性女性

学校名 (必須)

学部学科（大学生のみ）：

学年 (必須)

—以下から選択してください—高校1年生（中等4年生）高校2年生（中等5年生）高校3年生（中等6年生）大学1年生大学2年生大学3年生大学4年生その他

メールアドレス (必須)

本人の携帯番号　※持っていない場合は空欄

緊急連絡先 (必須)

健康上の留意点 (必須)

—以下から選択してください—あるない

持病や常備薬があれば必ず教えてください：

12/10（日）・12/17（日）・12/23（土）・12/26（火）　9：00～19：00

—以下から選択してください—全日程参加可一部分だけ参加
「全日程参加可」と回答された方は、そのまま「指導可能教科」欄までお進みください。

お申し込み多数の場合は、全日程参加できる方を優先にご案内させていただきます。

12/10（日）※中1・2合宿

—以下から選択してください—〇×途中参加・帰宅

途中参加・帰宅を選択した人は詳細：

12/17（日）※中1・2合宿、小3～6探究合宿

—以下から選択してください—〇×途中参加・帰宅

途中参加・帰宅を選択した人は詳細：

12/23（土）※中3合宿

—以下から選択してください—〇×途中参加・帰宅

途中参加・帰宅を選択した人は詳細：

12/26（火）※中3合宿

—以下から選択してください—〇×途中参加・帰宅

途中参加・帰宅を選択した人は詳細：

指導可能教科 (必須)

それぞれ別の教科を選択してください。（例えば、第一希望～第三希望まで国語、は認めません）

第一希望

—以下から選択してください—国語数学英語社会理科

第二希望

—以下から選択してください—国語数学英語社会理科

第三希望

—以下から選択してください—国語数学英語社会理科

希望指導部門（第一希望） (必須)

—以下から選択してください—医師・看護師ゲームデザイナー投資家教師どの職業でもOK または 12/17欠席

希望指導部門（第二希望） (必須)

—以下から選択してください—医師・看護師ゲームデザイナー投資家教師どの職業でもOK または 12/17欠席

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