申し込み講座 (必須) 高校生・大学生リーダー お名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 学校名 (必須) 学部学科（大学生のみ）： 学年 (必須) —以下から選択してください—高校1年生高校2年生高校3年生大学1年生大学2年生大学3年生大学4年生その他 メールアドレス (必須) googleのセキュリティ強化に伴い、Gmailだと自動返信メールが届かないことがあるようです。 お申込みができているかご不安な方は、お手数ですがうすい学園本部（027-310-1919）までお問い合わせください。 本人の携帯番号 ※持っていない場合は空欄 緊急連絡先 (必須) 健康上の留意点 (必須) —以下から選択してください—あるない 持病や常備薬があれば必ず教えてください： 合宿参加日の聞き取り（必須） 9：00～20：00の中でご協力いただく時間や担当学年をこちらで決定させていただきます。 8/12（月・祝）※中1～3合宿 参加できる時間帯をすべてお選びください。（両方の時間で参加可能な方は両方選択してください） 9：00～16：0013：00～20：00欠席 8/13（火）※中1～3合宿 参加できる時間帯をすべてお選びください。（両方の時間で参加可能な方は両方選択してください） 9：00～16：0013：00～20：00欠席 8/14（水）※中1～3合宿 参加できる時間帯をすべてお選びください。（両方の時間で参加可能な方は両方選択してください） 9：00～16：0013：00～20：00欠席 8/15（木）※中1～3合宿 参加できる時間帯をすべてお選びください。（両方の時間で参加可能な方は両方選択してください） 9：00～16：0013：00～20：00欠席 8/16（金）※中3合宿・小3～6探究合宿 参加できる時間帯をすべてお選びください。（両方の時間で参加可能な方は両方選択してください） 9：00～16：0013：00～20：00欠席 指導可能教科 (必須) それぞれ別の教科を選択してください。（例えば、第一希望～第三希望まで国語、は認めません） 第一希望 —以下から選択してください—国語数学英語社会理科 第二希望 —以下から選択してください—国語数学英語社会理科 第三希望 —以下から選択してください—国語数学英語社会理科 ご意見・ご要望 ボランティアとして参加することに了承の上、申込をします。 （チェックを入れてください） うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。 ≪ 画面が切り替わったら申込完了です ≫
