申し込み講座 中3 土日特訓（塾生以外） 生徒様のお名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年 月 日 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ 生徒との関係 父母その他 電話番号 (必須) 緊急連絡先 (必須) ※電話番号と同じ場合は同じ番号を入力してください。 メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 都道府県市区町村 番地以降 授業料振替先金融機関名 (必須) お通いの学校名 (必須) 学年 中3 うすい学園を何でお知りになりましたか？(必須) 折込チラシ校門前配布Instagram自宅に届いたDM・リーフレットうすい学園ホームページ友人・知人からの紹介看板などその他 志望校 (必須) 3年1学期の通知表(必須) 国語—以下から選択してください—54321 数学—以下から選択してください—54321 社会—以下から選択してください—54321 理科—以下から選択してください—54321 英語—以下から選択してください—54321 体育—以下から選択してください—54321 美術—以下から選択してください—54321 音楽—以下から選択してください—54321 技家—以下から選択してください—54321 1学期期末テスト 中学校全体順位(必須) wi-fiにつながる電子端末の持ち込み(必須) —以下から選択してください—可能不可能 ※一部授業内で動画を視聴します。その際に使用するタブレット、ノートPCなどの端末です。 お申込みコース(必須) コース —以下から選択してください—トップ校・上位進学校 日曜特訓 + 土曜特訓トップ校・上位進学校 日曜特訓のみトップ校・上位進学校 土曜特訓のみ進学校・実業校 土曜理社特訓のみ トップ校・上位進学校 日曜特訓(必須) トップ校・上位進学校 日曜特訓 希望会場 —以下から選択してください—高崎NEXT校前橋本部校高崎県央校伊勢崎本部校 第○回から参加 —以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回7回8回9回10回 ハイレベルゼミの希望 —以下から選択してください—希望する希望しない ※ハイレベルゼミは高崎NEXT校・前橋本部校でのみ開講します。 トップ校・上位進学校 土曜特訓(必須) トップ校・上位進学校土曜特訓 希望会場 —以下から選択してください—高崎NEXT校高崎県央校前橋本部校伊勢崎本部校安中本部校太田本部校 第○回から参加 —以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回 進学校・実業校 土曜理社特訓(必須) 進学校・実業校土曜理社特訓 希望会場 —以下から選択してください—高崎NEXT校高崎県央校前橋本部校伊勢崎本部校安中本部校太田本部校 第○回から参加 —以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回 ご質問などがございましたら、ご記入ください。ご返信・ご連絡まで数日かかることがあります。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。
