お申込みフォーム 申し込み講座 (必須) 50周年キャンペーンイベント申込フォーム（中高一貫生） 生徒様のお名前(必須) 姓 名 フリガナ(必須) セイ メイ うすい学園にお通いでしょうか？(必須) 通っている通っていない 性別(必須) 男性女性 電話番号（１）(必須) 電話番号（２） メールアドレス(必須) googleのセキュリティ強化に伴い、Gmailだと自動返信メールが届かないことがあるようです。 お申込みができているかご不安な方は、お手数ですがうすい学園本部（027-310-1919）までお問い合わせください。 郵便番号（うすい学園にお通いでない方）(必須) 住所（うすい学園にお通いでない方）(必須) 都道府県市区町村 番地以降 お通いの学校名 (必須) 4月からの学年(必須) —以下から選択してください—中１中２中３ 今回のイベントを何でお知りになりましたか？（うすい学園にお通いでない方）(必須) うすい学園ホームページハガキDM・自宅に届いた手紙Instagram友人・知人からの紹介※その他 ※紹介してくださった方のお名前 (必須) 「友人・知人からの紹介」と回答された方は、その方のお名前をご入力ください。 イベント① オンライン最新大学入試情報会 —以下から選択してください—申し込む―中央中等生申し込む―四ツ葉学園生 申込後に届く自動返信メールに当日参加用の情報が記載されていますので、必ずご確認ください イベント② 2週間体験授業（グループ授業） ■中央中等にお通いの方 ・体験校舎—以下から選択してください—高崎NEXT校前橋本部校 ・体験教科英語－選抜クラス（中1・2生）英語－中等クラス（中1・2生）英語（中3生）英語－クラスは相談して決めたい数学－選抜クラス（中1・2生）数学－中等クラス（中1・2生）数学（中3生）数学－クラスは相談して決めたい ■四ツ葉学園にお通いの方 ・体験校舎—以下から選択してください—伊勢崎本部校 ・体験教科英語－選抜クラス（中1・2生）英語－標準クラス（中1・2生）英語（中3生）数学－標準クラス（中1・2生）数学－中等クラス（中1・2生）数学（中3生） イベント③ 2回体験授業（個別指導） ・受講校舎(必須) —以下から選択してください—高崎NEXT校高崎県央校高崎北部校高崎駅西口校前橋本部校前橋NEXT校前橋箱田校伊勢崎本部校太田本部校安中本部校藤岡校 体験授業希望教科 ※最大2教科まで選択国語数学英語 希望日程 第一希望 (必須) 曜日 —以下から選択してください—月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 時間帯 —以下から選択してください—10：00～11：20（高崎NEXT校で土曜のみ開講）11：30～12：50（高崎NEXT校で土曜のみ開講）14：00～15：2015：30～16：5017：20～18：4018：50～20：1020：20～21：40 希望日程 第二希望 (必須) 曜日 —以下から選択してください—月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 時間帯 —以下から選択してください—10：00～11：20（高崎NEXT校で土曜のみ開講）11：30～12：50（高崎NEXT校で土曜のみ開講）14：00～15：2015：30～16：5017：20～18：4018：50～20：1020：20～21：40 希望日程 第三希望 (必須) 曜日 —以下から選択してください—月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 時間帯 —以下から選択してください—10：00～11：20（高崎NEXT校で土曜のみ開講）11：30～12：50（高崎NEXT校で土曜のみ開講）14：00～15：2015：30～16：5017：20～18：4018：50～20：1020：20～21：40 体験日程はご希望に沿えない場合もございます。体験授業の日程・時間については、各教室からお電話させていただき、相談のうえ決定いたします。 ご意見・ご質問などがございましたら、お気軽にご記入ください。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。
